年　月　日　

　・・・・・大臣
　・・・・・局長　　　　　　殿
　・・・・・都道府県知事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合併後存続する組合の住所および名称　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ならびにその組合を代表する理事の氏名　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合併によって消滅する組合の住所および名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ならびに組合を代表する理事の氏名　　　　　　印　

中小企業等協同組合合併認可申請書

　　中小企業等協同組合法第６３条第３項の規定により中小企業等協同組合の合併の認可を受けたい　
　ので、別紙の合併理由書その他の必要書類を添えて申請します。