〔様式204〕

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　設立しようとする商工組合の
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所および名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　 　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　発起人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　 　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称）　　　　　　　　　　 印

特別地区承認申請書


　　中小企業団体の組織に関する法律第９条ただし書の規定により特別の地域を商工組
　合の地区とすることについての承認を受けたいので、下記の書類を添えて申請します。

記

　　１．地区としようとする地域を記載した書面
　　２．申請の理由を記載した書面
　　３．組合員たる資格およぴ組合員たる資格を有すべき者の数を記載した書面