| 〔様式177〕
清算結了登記申請書
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何組合清算結了登記申請書
１．名 称 何 組 合
１．主たる事務所 何県郡市区町村大字番地
（１．従たる事務所 何県郡市区町村大字番地）
★（注）従たる事務所の所在地で申請する場合には、当該登
記所の管轄区域内にある従たる事務所（従たる事務
所が数個あるときは、そのうちの１従たる事務所）
をも記載すること。
１．登記の事由 清算結了
１．登記すべき事項 平成何年何月何日清算結了
★（注）１．総会において決算報告書を承認した日を記載す
る。
２．従たる事務所で申請するときは、「別紙登記簿
抄本記載のとおり」と記載してもよい。
１．添附書類 総会議事録 １通
★（注）決算報告書の承認をした総会の議事録であって、決
算報告書の添付されているものを添付する。
委任状 １通
★（注）従たる事務所所在地で申請するときは、主たる事務
所の所在地において登記したことを証する登記簿抄
本を添付することを要し、上記の書面の添付を要し
ない。
上記のとおり登記の申請をする。
平成何年何月何日
何県郡市区町村大字番地
申請人 何 組 合
何県郡市区町村大字番地
代表清算人（又は清算人）何 某
何県郡市区町村大字番地
上記代理人 何 某 印
何法務局（何地方法務局）何支局（何出張所） 御中
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