〔様式166〕

委   任   状

                          何県群市町村大字番地
                             何    某
  私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

  1.当組合の出資1口の金額の変更の登記を申請する一切の件
  1.原本還付請求受領の件
     ★(注)認可書の原本還付を受けようとする場合に限って記載する。

    平成何年何月何日

                  何県郡市町村大字番地
                   何 組 合
                    代表理事  何  某     印