〔様式166〕
委 任 状
何県群市町村大字番地
何 某
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
1.当組合の出資1口の金額の変更の登記を申請する一切の件
1.原本還付請求受領の件
★(注)認可書の原本還付を受けようとする場合に限って記載する。
平成何年何月何日
何県郡市町村大字番地
何 組 合
代表理事 何 某 印