〔様式158〕
委 任 状
何県郡市町村大字番地
何 某
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
氏名の変更登記
1.当組合の代表理事の 住所の変更登記 を申請する一切の件
変更登記
★(注)上記変更登記のうち、いずれか1つを記載して下さい。
1.原本還付請求受領の件
平成何年何月何日
何県郡市町村大字番地
何 組 合
代表理事 何 某 印