〔様式158〕

委   任   状

                        何県郡市町村大字番地
                             何   某

  私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

                 記

              氏名の変更登記
  1.当組合の代表理事の 住所の変更登記 を申請する一切の件
              変更登記
     ★(注)上記変更登記のうち、いずれか1つを記載して下さい。
  1.原本還付請求受領の件

    平成何年何月何日
                   何県郡市町村大字番地
                    何 組 合
                    代表理事  何  某   印