〔様式144〕
死 亡 届
貫組合の代表理事何某は平成何年何月何日午後何時何分何何のため死亡しましたの
で、この旨お届けする。
平成何年何月何日
何県郡市区町村大字番地
死亡者の妻 何 某 印
何協同組合
代表理事 何 某 殿
★（注）この書面に代えて医師の死亡診書又は戸籍抄本等を添付してもさ
しつかえありません。