〔様式128〕
委 任 状
私は、何県郡市区町村大字番地何某を代理人として次の行為を委任する。
１．平成何年何月何日当組合の何県郡市区町村大字番地の従たる事務所を廃止し
たのでその登記を何法務局（何地方法務局）何支局（何出張所）に申請する一
切の件
１．原本還付請求並びに受領の件
★（注）添附書類の原本還付を必要とする場合に記載する。
平成何年何月何日
何県郡市区町村大字番地
何 組 合
代表理事 何 某 印