委　　　任　　　状

　　私は、何県郡市区町村大字番地何某を代理人として次の行為を委任する。

　　１．平成何年何月何日従たる事務所を何県郡市区町大字番地に設置したのでその
　　　　登記を何法務局（何地方法務局）何支局（何出張所）に申請する一切の件

　　１．原本還付請求並びに受頒の件
　　　　　　　★（注）添附書類の原本還付を必要とする場合に記載する。

　　　平成何年何月何日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何県郡市区町村大字番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何　組　合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表理事　　何　　某　　　印