〔様式104〕
委 任 状
私は、何県郡市区町村大字番地何某を代理人として次の行為を委任する。
１．当組合の主たる事務所移転の登記を何法務局（何地方法務局）何支局（何出張所）に申請する
一切の件
１．原本還付請求益びに受頒の件
★（注）添附書類の原本還付を必要とする場合に記載する。
平成何年何月何日
何県郡市区町村大字番地
★（注）新主たる事務所を登記する。
何組合
代表理事 何 某 印