委　　　任　　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何県郡市町村大字番地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何　　　　　某　　　　

　　　私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

　　１．当組合の存立時期又は解散の事由の変更の登記を申請する一切の件

　　１．原本還付請求受領の件
　　　　　★（注）認可書の原本還付を受けようとする場合に限って記載する。

　　　　平成何年何月何日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何県郡市町村大字番地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何　組　合　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表理事　何　　　某　　　印