委　　　任　　　状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何県郡市町村大字番地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何　　　　　某　

　　　　私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

　　１．当組合の地区の変更の登記を申請する一切の件

　　１．原本還付請求受領の件
　　　　★（注）認可書の原本還付を受けようとする場合に限って記載する。

　　　平成何年何月何日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何県郡市町村大学番地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何　組　合　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表理事　　何　　某　　　印