委 任 状
何県郡市町村大字番地 何 某
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
1.当組合の事業(目的及び業務)の変更の登記を申請する一切の件
1.原本還付請求受領の件
★(注)認可所の原本還付を受けようとする場合に限って記載する。
平成何年何月何日
何県郡市町村大字番地 何 組 合 代表理事 何 某 印