〔様式92〕

委   任   状

                       何県郡市町村大字番地 
                       何    某     

  私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

  1.当組合の事業(目的及び業務)の変更の登記を申請する一切の件

  1.原本還付請求受領の件

    ★(注)認可所の原本還付を受けようとする場合に限って記載する。

   平成何年何月何日

                   何県郡市町村大字番地
                   何 組 合
                   代表理事  何  某   印