環境衛生同業組合組合員異動報告書（　年　月　分）

　　　　上記のとおり、報告します。

　　　　平成　年　月　日

　　　　　　　　　　環境衛生同業組合の名称　　　
　　　　　　　　　　環境衛生同業組合を代表　　　
　　　　　　　　　　する理事の氏名及び住所　　　　　印

　　　　　　都道府県知事　殿