〔様式86〕

年 月 日 

       殿

 
               商工組合(連合会)の名称 
               住所   
               商工組合(連合会)を代表する理事の氏名   印 

組合員(会員)異動報告書(  年  月  分)

(1) 新加入組合員(会員) 氏名または名称 常時使用する従業員の数


(2) 脱退組合員(会員) 氏 名 ま た は 名 称

(3) 中小企業者で      
      なくなった組合員

(4) 中小企業者となった組合員
(5) 前月末における組合員  
        (会員)の数
 中小企業者   そ の 他   合   計 



  備考
   1 加入および脱退については、当日に効カを生じた者について記載すること。
   2 商工組合連合会の場合には(1)(常時使用する従業員の数の項を除く。)
     (2)および(5)(合計の項に限る。)の欄のみを記載すること。