年　月　日　

　島根県知事
　厚生大臣　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の住所及び氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の代表理事の氏名　　　印

適正化基準廃止届出書

　　平成　年　月　日適正化基準を廃止しましたので、環境衛生関係営業の運営の適正　
　化に関する法律第５５条の規定により届け出ます。