年　月　日　

　島根県知事
　厚生大臣　　殿


　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合の住所及び氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合を代表する理事の氏名　　　印　

適正化規程廃止届出書

　　平成　年　月　日環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律第８条第１項第１　
　号又は第２号の事業に関する適正化規程を廃止しましたので、同法第１２条の規定に　
　より届け出ます。