年　月　日　

　島根県知事
　厚生大臣　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　同　　連合会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代表する理事の氏名　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　同　　連合会

特殊契約廃止届出書

　　平成　年　月　日特殊契約を廃止しましたので、環境衛生関係営業の運営の適正化　
　に関する法律（第５６条において準用する同法）第１４条の１３第３項において準用　
　する同法第１２条の規定により、必要書類を添えて届け出ます。