年　月　日　

　島根県知事　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合の住所および名称　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合を代表する清算人の氏名　　　印　

解　散　届　出　書

　　環境衛生同業組合（同小組合、同連合会）を解散しましたので、環境衛生関係営業の運営の適正
　化に関する法律施行規則（第１３条の４、第１４条において準用する同法同規則）第９条の規程によ
　り届け出ます。