年　月　日　

　　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　協　業　組　合　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商　工　組　合　の名称　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商工組合連合会　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　協　業　組　合　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商　工　組　合を代表する清算人の氏名　　　印　
商工組合連合会　　

解　散　届　出　書

　　　　　　　　　　　協　業　組　合
　　平成　年　月　日　商　工　組　合　を解散しましたので、中小企業団体の組織に関する法律第　
　　　　　　　　　　　商工組合連合会
　５条の２３第４項（第４７条第３項）において準用する中小企業等協同組合法第６２条第２項の規定
　により、解散の理由を明らかにする書面を添えて届け出ます。