年　月　日　

　・・・・・・・大臣
　・・・・・・・局長　　殿
　・・・都道府県知事

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合の住所および名称　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合を代表する清算人の氏名　　　印

中小企業等協同組合解散届書

　　下記のとおり中小企業等協同組合法第６２条第２項の規定により中小企業等協同組合の解散を届　
　け出ます。

記

　　１　成立の年月日
　　２　解散の年月日
　　３　解散の理由
　　４　清算人の住所および氏名または名称
　　５　その他参考となるべき事項