年　月　日　

　○○○○○大臣
　○○○○○都道府県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合の住所および名称　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合を代表する理事の氏名　　印　

役員の氏名（住所）変更届出書

　　役員の氏名（住所）に変更がありましたので、環境衛生関係営業の適正化に関する法律施行規則　
　第６条の規定により、下記の書類を添えて届け出ます。

記

　　１　変更した事項を記載した書面
　　２　変更の年月日およぴ理由を記載した書面