年　月　日　

　　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　協　業　組　合　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商　工　組　合　の名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商工組合連合会　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　協　業　組　合　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商　工　組　合を代表する理事の氏名　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商工組合連合会　　

役員の氏名（住所）変更届出書

　　役員の氏名（住所）に変更がありましたので、中小企業団体の組纖に関する法律第５条の２３第３
　項（第４７条第２項）において準用する中小企業等協同組合法第３５条の２の規定により、下記の
　書類を添えて届け出ます。

記

　　１　変更した事項を記載した書面
　　２　変更の年月日および理由を記載した書面