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中小企業等協同組合法第７条第３項の規定による届出書
年 月 日
公正取引委員会 殿
名 称
代表者の氏名 印
中小企業等協同組合法第７条第３項の規定により、昭和３９年公正取引委員会規則第１号第１条
に掲げる書類を添え、下記のとおり、届け出ます。
記
１ 組合に関する事項
| (1) 名 称 及び 住 所 |
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(2) 事務上の連絡先、
電話番号及び担当者 |
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| (3) 設 立 年 月 日 |
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(4) 地 区 |
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(5) 連合会に加入して
いるときは、当該連
合会の名称及び住所 |
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(6) 現に行っている
事業の内容 |
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| (7) 組 合 員 の 数 |
ア 小売業又は
サービス業を
主たる事業と
する組合員の
数
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＼ 資本の総額又は
＼ 出資の総額等
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従業員数 ＼ |
個 人 |
１千万
円以下 |
１千万
円 超 |
計 |
| 50人以下 |
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| 51人〜100人 |
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| 100人超 |
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| 計 |
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A |
イ 卸売業を主
たる事業とす
る組合員の数 |
＼ 資本の総額又は
＼ 出資の総額等
------------
従業員数 ＼ |
個 人 |
３千万
円以下 |
３千万
円 超 |
計 |
| 100人以下 |
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| 100人超 |
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| 計 |
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B |
ウ ア又はイに
掲げる事業以
外の事業を主
たる事業とす
る組合員の数 |
＼ 資本の総額又は
＼ 出資の総額等
------------
従業員数 ＼ |
個 人 |
１億万
円以下 |
１億万
円 超 |
計 |
| 100人以下 |
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| 101人〜300人 |
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| 300人超 |
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| 計 |
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C |
| エ 事業者でない組合員の数 |
D |
| オ 組合員の数の合計 |
E(A+B+C+D) |
２ 届出の原因となった組合員に関する事項
(1)名称及び代
表者の氏名 |
(2)住所及び
電話番号 |
(3)事業内容
の大要 |
(4)資本の額
又は出資
の総額 |
(5)常時使用
する従業
員の数 |
(6)届出の原
因が発生
した日 |
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（注）１．(3)については、当該組合の事業に関係のない事業を兼業するときはその事業内容も記載す
ること。
２．(5)については、兼業者にあっては事業別に記載すること。
３．届出の原因となった組合員が組合に加入し、又は引き続き組合員である
ことが必要である事由
(1)組合にとっての事由
(2)届出の原因となった組合員にとっての事由
４．その他参考となるべき事項
５．用紙の大きさは、日本工業規格Ｂ４とすること。
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