年　月　日　

　厚生大臣　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会を
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表する者の氏名　　　　　印

適正化基準変更認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律第５５条の規程により、適正化基準の変更の認可　
　を受けたいので、必要書類を添えて申請します。