年　月　日　

　厚生大臣　　殿

　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の住所　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会を　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表する者の氏名　　　　　　　　　印　

適正化基準認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律第５５条の規定により、適正化基準の認可を受け　
　たいので、必要書類を添えて申請します。