年　月　日　

　厚生大臣 　島根県知事　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合（連合会）の名称　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合（連合会）の住所　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合（連合合）を　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表する理事の氏名　　　　　　　　　印

共済規程変更認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律（第５６条において準用する同法）第１４条の２
　第３項の規定により、同法第８条第１項第１０号（第５４条第８号又は第９号）に関する共済規程の
　変更の認可を受けたいので必要書類を添えて申請します。