年　月　日　

　厚　生　大　臣　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の名称　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の住所　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会を　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表する者の氏名　　　　　　　　印　

適正化規程変更認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律施行規則第１４条において準用する同法同施行規　
　則第４条の規定により、同法第５４条第２号の適正化規程の変更の認可を受けたいので、必要書類　
　を添えて申請します。