年　月　日　

　厚生大臣　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会の住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合連合会を　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表する者の氏名　　　　　印　

適正化規程認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律施行規則第１４条において準用する同法同施行規　
　則第３条の規定により、同法第５４条第２号の適正化規程の認可を受けたいので、必要書類を添え　
　て申請します。