年　月　日　

　厚生大臣
　島根県知事　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合の名称　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合の住所　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業柤合を代表する者の氏名　　　印

適正化規程認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律第９条第１項の規定により同法第８条第１項第１　
　号又は第２号の事業に関する適正化規程の認可を受けたいので必要書類を添えて申請します。