年　月　日　

　島根県知事
　厚生大臣　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合（連合会）の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　環境衛生同業組合（連合会）を代表　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　する理事の氏名 　　　　　　　　　　　印　

特殊契約認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律（第５６条において準用する同法）第１４条の１３
　第１項の規定により特殊契約の認可を受けたいので、必要書類を添えて申請します。