年　月　日　

　都道府県知事　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合併によって設立しようとする組合の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　および名称　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合併によって消滅する組合の住所およ　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　び名称ならびにその組合から選任され　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　た設立委員の住所および氏名または名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

環境衛生同業小組合合併認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律第５２条の７第３頂の規定により環境衛生同業小　
　組合の合併の認可を受けたいので、必要書類を添えて申請します。