年　月　日　

　島根県知事　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合併後存続する組合の住所および名称　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ならびにその組合を代表する理事の　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合併によって消滅する組合の住所およ　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　び名称ならびにその組合を代表する理　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　

環境衛生同業小組合合併認可申請書

　　環境衛生関係営業の運営の適正化に関する法律第５２条の７第３項の規定により環境衛生同業小　
　組合の合併の認可を受けたいので、必要書類を添えて申請します。