受　領　書

　１金　何　　　　　円也

　　　　　　　　　　　　　但し何何の売掛代金

　　貴組合の出資１ロ金額の減少をされることにつき、平成何年何月何日異議を述べたところ、本日　
　債権金額の弁済を受け、正に受領いたしました。

　　　　平成何年何月何日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何県郡市区町村大字番地　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　何　　某　　　　　　　　印

　　　何協同組合
　　　　代表理事　　　　何　　某　　　殿